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Una revisión sistemática: El uso de la desmopresina para el tratamiento y profilaxis de trastornos de la coagulación en el embarazo Palabras clave: entrega; desmopresina; hemofilia; el embarazo; la seguridad; la enfermedad de von Willebrand Abstracto enfermedad Summary. s (VWD) y otros trastornos menos comunes. Este artículo revisa la evidencia actual para el uso de desmopresina durante el embarazo para aclarar su eficacia y seguridad en relación con el resultado materno y fetal. Una búsqueda de la literatura encontró 30 estudios que reportaron el uso de DDAVP en el embarazo para la profilaxis o tratamiento de las complicaciones con 216 embarazos reportados en total sangrado. La indicación más frecuente fue la profilaxis para la prevención de la hemorragia durante el embarazo y la hemorragia postparto. La desmopresina se utilizó con éxito en el primer trimestre y principios del segundo sangrado de la profilaxis en 50 embarazos. No se presentaron complicaciones de sangrado después del parto fueron reportados en 167 de 172 embarazos cuando se usó la desmopresina para la cubierta hemostática periparto. Veintinueve estudios informaron eventos adversos significativos como resultado del tratamiento con desmopresina. Uno de los casos de convulsiones intoxicación por agua y un caso de parto prematuro después del uso de la desmopresina se informó en un solo estudio. Otros efectos secundarios maternos incluyen enrojecimiento facial y dolor de cabeza y no se informaron en un estudio. Estos efectos secundarios fueron generalmente bien tolerados por los pacientes. No hubo otros eventos adversos significativos en ninguno de los estudios como resultado del uso de la desmopresina. resultado fetal fue grabado en diez estudios sin resultados adversos en el feto. En conclusión, esta revisión muestra que la desmopresina en casos seleccionados es eficaz en la reducción de complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo y el parto con un buen historial de seguridad. Se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos, ya que se basan en las pruebas actualmente disponibles de estudios pequeños y única serie de casos. Introducción La desmopresina, DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina) es un análogo sintético de la hormona pituitaria antidiurética, vasopresina arginina. Se establece como una de las terapias clave para la prevención y tratamiento de hemorragias en pacientes con trastornos de la coagulación como la hemofilia leve como A y VWD [1]. La principal acción farmacológica de DDAVP es un agonista del receptor de vasopresina de tipo 2. En vivo . que provoca aumento de los niveles de factor VIII (FVIII) y estimula la liberación de factor de von Willebrand (vWF) a partir de células endoteliales. Tiene poca actividad en los receptores de vasopresina de tipo 1 que se encuentra en el útero y los vasos sanguíneos [2]. Su uso durante el embarazo ha sido y sigue siendo controvertido. Muchos de los hematólogos y Obstetricia siguen siendo reacios a utilizar en mujeres embarazadas debido a los posibles riesgos de la hiponatremia materna y fetal, así como el riesgo teórico de la contracción uterina y trabajo de parto prematuro a través de su efecto sobre los receptores V1 del músculo liso y el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino, debido a su efecto vasopresor. La desmopresina se ha utilizado con éxito durante el embarazo para prevenir y tratar las complicaciones de sangrado en mujeres con trastornos de la coagulación, como el tipo 1 VWD, portadoras de hemofilia A y defectos de la función plaquetaria en un número cada vez mayor de pequeñas series de casos e informes de casos [35]. La desmopresina se utilizó por primera vez durante el embarazo para el tratamiento de diabetes insípida para su efecto antidiurética. Una revisión de la literatura por Ray (1998) informó de 53 casos en 20 publicaciones y mostró tratamiento seguro de la diabetes insípida en el embarazo sin resultados adversos maternos o neonatales [6]. Sin embargo, la dosis diaria promedio de DDAVP utilizado en estos casos fue 29 g), que es significativamente menor que las dosis de DDAVP necesarias para fines hemostáticos. Esta revisión sistemática tiene como objetivo informar de la evidencia clínica disponible asociado con el uso de la desmopresina para la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia durante el embarazo, parto y posparto para ayudar a proporcionar una visión más informada acerca de la seguridad de la desmopresina en este entorno. métodos Identificación de la literatura Se realizó una búsqueda utilizando las bases de datos Medline electrónico (septiembre de 1975. Las referencias de los artículos recuperados fueron también a mano buscaron citas adicionales no identificados mediante la búsqueda electrónica inicial. Se utilizó ISI Web of Knowledge para extraer citas adicionales. Los criterios de inclusión y exclusión Los estudios elegibles proporcionaron datos sobre el uso de desmopresina durante el embarazo, el parto o el puerperio como tratamiento para el sangrado activo o sangrado profilaxis en pacientes con trastornos de la coagulación conocidos. Se excluyeron los estudios se utilizó desmopresina para el tratamiento de la diabetes insípida o en mujeres no embarazadas. Extracción de datos A partir de los estudios que cumplieron con los criterios de selección, la siguiente información se extrajo y se tabularon: el autor y año de publicación, subyacente trastorno de la coagulación, la indicación y la etapa del embarazo en el que el tratamiento con desmopresina fue iniciado, dosis de desmopresina y cualquier otro tratamiento que se da, hemostáticos valores clínicos de laboratorio y relevantes, el modo de entrega, efectos secundarios maternos y el resultado neonatal. Dos revisores (ES y PP) extrajeron de forma independiente los datos de los artículos incluidos. Evaluación de la elegibilidad para la inclusión de los artículos extraídos se llevó a cabo por un tercer revisor (RK). resultados Utilizando los criterios de búsqueda anteriores, se encontraron 30 estudios elegibles para su inclusión en esta revisión. Las principales características clínicas de los cuales se resumen en las Tablas 134]. Tabla 1. Estudios prospectivos que informaron embarazos utilizando desmopresina para el tratamiento de trastornos de la coagulación. Embarazos utilizando desmopresina / total de embarazos (n) NVD, parto vaginal normal; LSCS, segmento inferior cesárea; TOP, la interrupción del embarazo; NS: no especificado CVS, la muestra de vellosidades coriónicas; PPH, después del parto; i. v. intravenoso; en. intranasal; Tx, la transfusión; VWD, de von Willebrand FFP, plasma fresco congelado. Hematoma retroplacentario 75 La desmopresina 0,3 1 i. v. NVD 45 Hematoma resolución. Sin sangrado anormal durante el parto o después del parto, informaron efectos secundarios. No hay hiponatremia o trombóticas eventos No hay eventos de hemorragia neonatal, sin prematuridad. La media de peso al nacer 3,3 kg (rango 2.24.5 kg) Sangrado profilaxis, desmopresina administrada inmediatamente después del parto La desmopresina 0,4 1 i. v. al momento del parto, ya las 24 y 82 h después del parto Sin sangrado anormal para el paciente desmopresina dada la profilaxis han informado efectos secundarios NVD, parto vaginal normal; LSCS, segmento inferior cesárea; TOP, la interrupción del embarazo; NS: no especificado CVS, la muestra de vellosidades coriónicas; PPH, después del parto; i. v. intravenoso; en. intranasal; Tx, la transfusión; VWD, de von Willebrand FFP, plasma fresco congelado. hematoma de la herida superficial. HPP secundaria un solo mes después del parto La desmopresina 0,4 3 plaquetas ácido tranexámico oxitocina Tx El prolapso del cordón en 35 semanas, LSCS de emergencia, la cicatrización de heridas satisfactoria, PPH resuelto, no informó de efectos secundarios embarazo de gemelos, gemelo 1 intubado después del parto por un período breve. Ambos gemelos se recupera sin Sangrado profilaxis desmopresina administra en la inducción del parto en el primer embarazo, en SROM en segundo embarazo La desmopresina 0,3 1 i. v. Plaquetas Tx y de glóbulos rojos TX LSCS de emergencia en el primer embarazo, LSCS electivos en segundo embarazo 1600 ml hemorragia postparto primaria en la primera entrega, no hay sangrado anormal durante el parto del segundo embarazo No se observaron efectos adversos en el feto El trastorno de la coagulación más común reportado por estos estudios fue VWD con 168 embarazos seguidos de portadoras de hemofilia A con 31 embarazos reportados. La desmopresina se utilizó en 12 embarazos con trastornos de la función plaquetaria, incluyendo el síndrome de BernardDanlos (dos embarazos). regímenes de dosificación para DDAVP se basan principalmente en el peso del paciente con una infusión intravenosa de 0,3 g y en nueve casos la dosis de DDAVP no se registró. el uso prenatal de la desmopresina Se usó la desmopresina durante el primer trimestre y principios del segundo en 51 embarazos. La desmopresina se informó para la prevención de la hemorragia antes de procedimientos invasivos, incluyendo el muestreo de vellosidades coriónicas (20 casos), la amniocentesis (12 casos), el cerclaje cervical (cuatro casos) y la interrupción del embarazo (14 casos) [8,15,24]. Todos estos procedimientos tuvieron resultados exitosos sin complicación o una hemorragia significativa. La desmopresina también se utiliza como tratamiento para las complicaciones hemorrágicas en un caso de hematoma primer trimestre retroplacentario [15]. No hubo complicaciones neonatales informados reportados en los embarazos que se llevaron a término. Los efectos secundarios maternos asociados con desmopresina se registraron en un estudio y fueron generalmente leves e incluyeron enrojecimiento facial y dolor de cabeza [8]. periparto uso de desmopresina La indicación más común para uso de desmopresina fue la prevención de la hemorragia postparto (HPP) en mujeres con trastornos de la coagulación. Esto representó 172 de los embarazos en 21 de los estudios. De estos 172 embarazos que recibieron profilaxis DDAVP no hubo complicaciones hemorrágicas importantes en 167 entregas. los eventos hemorrágicos adversos se informaron en cinco embarazos 28]. La mejoría clínica se observó en cinco de los seis casos de hemorragia postparto y en ambos casos de hemorragia de tejidos blandos que recibieron DDAVP como parte de su tratamiento. Otras terapias han usado en conjunción con DDAVP en 11 estudios, tanto para profilaxis y tratamiento de las complicaciones asociadas con la entrega de sangrado. Estas terapias adicionales incluyen oxitocina, crioprecipitado, plasma fresco congelado, ácido tranexámico, la transfusión de plaquetas y glóbulos rojos. Dos embarazos que se desarrolló la embolización de la arteria más grave hemorragia postparto requerido interna pudendo en un caso y la histerectomía en el segundo caso se encontraban en pacientes con trastorno adquirido del factor inhibidor VIII y agrupación de almacenamiento, respectivamente [5,28]. maternas eventos adversos graves se informaron en un estudio de caso después del uso de la desmopresina en el período perinatal. Se observó un paciente con grave tipo 1 von Willebrandg desmopresina por vía intravenosa y 30 minutos después de la interrupción de una infusión de oxitocina. No hubo ningún efecto adverso en el embarazo o el parto en este caso [32]. En total hubo 109 partos vaginales registrados y 62 cesáreas. El tipo de parto no se registró en 31 de los embarazos. los resultados fetales se registraron en 10 estudios y todos registraron efectos adversos para el feto después del parto [3,7,8,11,15,21,22,294.5 kg) con el uso de DDAVP. Las indicaciones para la desmopresina en este estudio fueron antes del parto para prevenir la hemorragia postparto, para el tratamiento de la hemorragia retroplacentario y antes de cerclaje cervical. No se registraron sin hiponatremia materna o eventos tromboembólicos en este estudio [15]. Discusión Este artículo revisa la evidencia disponible actualmente para el uso de desmopresina durante el embarazo en mujeres con trastornos de la coagulación. El embarazo y el parto presentes desafíos de gestión significativa a Obstetricia y hematólogos que necesitan para asegurar que el riesgo de complicaciones hemorrágicas se reducen al mínimo y que los tratamientos eficaces se inician rápidamente cuando ocurren. DDAVP es eficaz en casos seleccionados y tiene la ventaja de evitar el riesgo de virus transmitidos por la sangre asociados con productos de la sangre. Se recomienda una dosis de prueba para establecer un efecto terapéutico en el paciente y se ha demostrado ser una opción efectiva profilaxis o el tratamiento de VWD, la hemofilia A y trastornos funcionales de las plaquetas [35]. La principal acción terapéutica de DDAVP es aumentar los niveles de FVIII y para estimular la liberación de vWF a partir de células endoteliales. aumento óptimo en FVIII y FvW se puede lograr utilizando una dosis de 0,3 1 i. v. infusión DDAVP con reproducibilidad similar a la dosis intravenosa [37,38]. La mayoría de los estudios incluidos en este artículo han informado del uso de una infusión intravenosa de desmopresina intranasal con el uso sólo se registra en dos estudios [11,31]. La desmopresina se ha utilizado con éxito en el primer y segundo trimestres principios de sangrado profilaxis antes de procedimientos invasivos en casos de portadores VWD y hemofilia A. los niveles de factor VIII y vWF aumentan durante el embarazo en mujeres con coagulación normal, así como en los portadores de hemofilia A y pacientes con VWD. En este último grupo, con bajos niveles basales de FVW y FVIII, el aumento llega a ser significativo para mejorar la hemostasia sólo después de que el segundo trimestre. Por lo tanto, cualquier procedimiento invasivo tal como la técnica de diagnóstico prenatal puede estar asociada con un riesgo significativo de hemorragias [16]. Hay evidencia de un uso seguro de la desmopresina para la profilaxis de sangrado del primer trimestre para el muestreo de vellosidades coriónicas, amniocentesis y la interrupción del embarazo en varios estudios [8,18,24]. De los embarazos en los que se usó la desmopresina para cubrir estos procedimientos, no hubo eventos adversos hemorrágicos en relación con el procedimiento y los embarazos que fueron llevados a término tenido ninguna complicación significativa. En los embarazos que tuvieron la interrupción voluntaria del embarazo después de las pruebas genéticas prenatales, la desmopresina también se utiliza durante el procedimiento como profilaxis sin complicaciones reportadas y sin pérdida excesiva de sangre. Es difícil sacar conclusiones sobre la eficacia de la desmopresina de los artículos revisados ​​en este documento, ya que incluyen un grupo heterogéneo de trastornos de la coagulación en las diferentes etapas del embarazo. La mayoría de los pacientes en estos estudios eran pacientes con VWD de tipo I que son más propensos a responder bien a la desmopresina que otros tipos de VWD, que puede sobrestimar la eficacia de la desmopresina. Las preocupaciones que rodean el uso de DDAVP en el embarazo surgen debido a varias razones, pero graves eventos adversos maternos después de la administración de desmopresina en esta revisión fueron poco frecuentes. Un embarazo se complica por el agua convulsión intoxicación con el uso de desmopresina en el período post-parto [10]. actos DDAVP a través de la activación de los receptores V2 con muy poca activación de los receptores V1, que representa un efecto antidiurética con poca actividad presora. Este efecto antidiurética de la desmopresina no es por lo general de preocupación clínica a condición de que el paciente tiene función renal normal y la restricción de líquidos apropiado [39]. En el paciente no embarazada para prevenir la intoxicación por agua después del tratamiento con desmopresina, una restricción de líquidos a 1 l para el próximo 24 h se recomienda debido al efecto prolongado antidiurética de la desmopresina [35]. Es posible que dosis más altas de DDAVP, además de la oxitocina y líquidos por vía intravenosa que se utiliza comúnmente durante el parto, podrían aumentar el riesgo de hiponatremia más. Por lo tanto, se debe tener cuidado con el manejo de fluidos cuando se utiliza la desmopresina durante el embarazo, especialmente durante el parto y que la dosis de DDAVP se basa en el peso antes del embarazo. Si estos factores se abordan a continuación, el riesgo de hiponatremia significativa puede ser minimizado. No había ninguna otra evidencia encontrada en caso de convulsiones resultar del uso de DDAVP en el embarazo, a pesar de muchos años de experiencia con el medicamento durante el embarazo para el tratamiento de trastornos de la coagulación y la diabetes insípida. En los estudios revisados ​​en este artículo, había pocos informes de mediciones séricas de sodio o lecturas de la presión arterial que se registran en el período posparto. Es posible que estos parámetros pueden revelar un grado subclínica de retención de líquidos y la hiponatremia resultante en algunos pacientes tratados con DDAVP durante el embarazo. Estos parámetros pueden ayudar a evaluar los grupos de mayor riesgo de hiponatremia y ayudar a evitar complicaciones como resultado. Un paciente en el último mes de embarazo tuvo un parto prematuro después se le dio una dosis de prueba para evaluar su respuesta a la desmopresina [10]. Se encontró un otro artículo reportando un leve aumento de la contractilidad uterina después de la administración de desmopresina y la oxitocina. Este aumento de la actividad uterina se informó como leve y no tenía ningún efecto adverso en el embarazo [32]. El Formulario Nacional Británico también advierte que la desmopresina puede causar contracciones uterinas leves en el tercer trimestre [40]. En esta revisión, no hubo otros casos reportados de aumento de la actividad uterina o el parto prematuro. El efecto de DDAVP sobre los receptores V1 que se encuentran en los vasos sanguíneos y músculo liso uterino es muy pequeña en comparación con el de la vasopresina natural [41]. No hubo informes de hiperestimulación uterina en los estudios incluidos en esta revisión. retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) también ha sido una preocupación con el uso de desmopresina durante el embarazo debido al potencial efecto vasopresor y la resultante disminución del flujo de sangre de placenta. Sin embargo, la desmopresina tiene actividad vasopresor muy débil y se utiliza generalmente para una duración muy corta durante el embarazo para cubrir los riesgos de sangrado transitorios. Por lo tanto, es poco probable que tenga un efecto bastante significativo en medio o largo plazo el flujo sanguíneo a la placenta para causar retraso del crecimiento intrauterino. No hubo casos de RCIU en la población estudiada en este artículo. Las observaciones del flujo sanguíneo uterino y el tono vascular no muestran cambios con desmopresina intranasal en mujeres con menorragia asociada a intrauterina-dispositivo en la evaluación de ultrasonido Doppler [42]. Los efectos secundarios de la desmopresina vasomotora son generalmente leves y transitorios, pero incluyen taquicardia leve, dolor de cabeza y rubor [35]. La dosis o vía de administración DDAVP no mostraron una fuerte correlación con el aumento del riesgo de complicaciones o efectos secundarios. No hubo evidencia encontrado para apoyar un mayor riesgo de preeclampsia o eventos tromboembólicos como resultado del tratamiento con DDAVP [6,15]. No hay datos fiables sobre el uso de desmopresina con un bebé la lactancia materna, pero se sabe que la desmopresina se libera en la leche materna en cantidades muy pequeñas [43]. Junto con la absorción oral insignificante, no es probable que sea importante transferencia de desmopresina a un bebé de la lactancia materna [44]. Sin embargo, el fabricante todavía no recomienda el uso de desmopresina durante la lactancia [45]. El uso de desmopresina en el embarazo con un buen perfil de seguridad se hace eco de una revisión sistemática publicada anteriormente de desmopresina intranasal uso en mujeres embarazadas con diabetes insípida [6]. No se observaron anormalidades estructurales en los fetos expuestos a la desmopresina durante el primer trimestre. En modelos in vitro de la placenta no muestran DDAVP cruzar la barrera placentaria en cantidades detectables, que también proporciona soporte para el uso seguro de la desmopresina en relación con el resultado fetal. Ningún otro resultado neonatal adverso ha sido atribuible al uso de desmopresina [6,15]. En conclusión, hay un volumen creciente de datos sobre el uso seguro de la desmopresina en el embarazo. Parece ser una medida segura y eficaz para la prevención o el tratamiento de episodios de sangrado en mujeres embarazadas con varios trastornos de la coagulación. El uso seguro se puede lograr evitando la sobrecarga de agua y la dosis apropiada de desmopresina. Es importante que las mujeres embarazadas con trastornos de la coagulación son atendidos por un equipo multidisciplinario de obstetras, anestesistas y hematólogos para optimizar los resultados maternos y neonatales. Un diagnóstico prenatal de un trastorno de la coagulación subyacente permite una planificación multidisciplinar y la gestión del riesgo del embarazo. Actualmente, los datos disponibles para el uso de DDAVP en el embarazo son de una serie de pequeños ensayos y estudios de casos, por lo que todas las conclusiones que son de limitada evidencia que ilustra la necesidad de seguir investigando en el papel de la desmopresina en la gestión de los embarazos complicados por trastornos de la coagulación . revelaciones Los autores declararon que no tenían ningún interés que pudieran percibirse como la publicación de un conflicto o parcialidad. referencias Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre. El diagnóstico, evaluación y manejo ofvon Willebrand Disease. Bethesda, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos, Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazón, Pulmón EE. UU., and Blood Institute, 2007. Disponible en: purl. access. gpo. gov/GPO/LPS114839. Mannucci PM. Canciani MT. Rota L. Donovan BS. 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